Necessario nelle regioni in cui vengono imposte limitazioni. Compilabile anche al momento del controllo
È on line il modulo di autodichiarazione che potrà essere esibito durante i controlli di polizia a giustificazione degli spostamenti nelle regioni che adottano nelle quali sono in vigore ordinanze che impongono limitazioni agli spostamenti di persone nei rispettivi ambiti territoriali.
L'autodichiarazione è anche in possesso degli operatori di polizia e può essere compilata al momento del controllo.